一、基本醫(yī)療保險
(一)支付范圍
基本醫(yī)療保險按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍支付。甲類項目按照規(guī)定比例支付,乙類藥品個人需先行自付15%,乙類項目100元以下個人自付10%、100元以上(含100元)個人自付20%,再按照規(guī)定比例支付。
(二)年度封頂線
在一個自然年度內(nèi),統(tǒng)籌基金支付封頂線為10萬元。
(三)本地住院報銷政策
1.起付標(biāo)準(zhǔn)。一級醫(yī)療機構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院300元,二級醫(yī)療機構(gòu)500元,三級醫(yī)療機構(gòu)800元。雞西統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)1000元。
2.報銷比例。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其他一級醫(yī)院90%,二級醫(yī)院80%,三級醫(yī)院65%。
3.連續(xù)繳費住院報銷比例。在我市連續(xù)繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費滿三年以上的,住院發(fā)生符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用報銷比例相應(yīng)增加1%,連續(xù)參保時間從2021年起計算,即:2021年至2023年均參保的,2024年繼續(xù)參保按連續(xù)參保3年以上計算,以此類推,每滿三年增加1%,以上調(diào)5%為限。連續(xù)繳費中斷后再次參保的,報銷比例按新參保時間重新計算。
(四)異地就醫(yī)報銷政策
1.異地長期居住人員異地備案信息通過后,住院報銷執(zhí)行我市政策;異地轉(zhuǎn)診和異地急診搶救人員,按照在我市住院支付比例基礎(chǔ)上下浮20%。
2.自行轉(zhuǎn)診備案人員在異地的住院費用,按照在我市住院支付比例基礎(chǔ)上下浮30%。(所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍,注意一定要按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或異地長期居住人員異地備案。)
3.參保人員因病情危重,需急診、搶救就醫(yī)的未辦理異地就醫(yī)備案的,門診和住院醫(yī)療費用接照院瑞轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
4.急診搶救轉(zhuǎn)住院和急診死亡的門診費用按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算,異地突發(fā)疾病需緊急救治病情緩解后未及時辦理住院,發(fā)生的急診觀察治療費用執(zhí)行普通門診統(tǒng)籌院端轉(zhuǎn)診政策。
(五)生育保險待遇政策
住院分娩婦女醫(yī)療費用,正常產(chǎn)定額支付1500元,剖腹產(chǎn)定額支付1100元。實際住院費用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實結(jié)算,超過定額標(biāo)準(zhǔn)的,按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。產(chǎn)前檢查相關(guān)醫(yī)療費用按照普通門診統(tǒng)籌政策規(guī)定執(zhí)行。因生育引發(fā)并發(fā)癥的醫(yī)療費用、孕產(chǎn)期因其他疾病發(fā)生的醫(yī)療費用,按照基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行。
(六)計劃生育特扶家庭待遇政策
計劃生育特別扶助家庭成員,符合規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用報銷比例在原有基礎(chǔ)上提高5%,不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
(七)普通門診待遇政策
城鄉(xiāng)居民市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)及基層定點醫(yī)療機構(gòu)享受門診待遇。在一個年度內(nèi),門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為200元,起付標(biāo)準(zhǔn)50元,報銷比例:一級及以下基層醫(yī)療機構(gòu)支付比例70%、二級醫(yī)療機構(gòu)為60%、三級醫(yī)療機構(gòu)為50%。
(八)“兩病”(高血壓、糖尿病)待遇標(biāo)準(zhǔn)
凡城鄉(xiāng)居民參保人員在二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)就診,由具有處方權(quán)的臨床醫(yī)師按診療規(guī)范開具“兩病”診斷處方后,即可納入“兩病”門診用藥保障范圍。“兩病”待遇可以同時享受,年度最高限額高血壓400元、糖尿病600元,沒有起付線,在二級定點醫(yī)療機構(gòu)門診購藥報銷比例70%,一級及以下基層醫(yī)療機構(gòu)門診購藥報銷比例80%。
(九)門診特殊疾病(治療)待遇政策
1.血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、肝硬化、肺結(jié)核,起付標(biāo)準(zhǔn)800元,報銷比例55%。
2.尿毒癥門診透析費用、白血病門診治療費用、癌癥門診放化療費用及器官移植術(shù)后抗排異治療費用、糖尿病胰島素治療,一年扣一次起付標(biāo)準(zhǔn),按照對應(yīng)住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
3.重性精神病藥物維持治療,不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),按照對應(yīng)住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
4.日間手術(shù)按照對應(yīng)住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
(十)特殊藥品待遇政策
1.門診、特殊藥品零售藥店發(fā)生的特殊藥品費用,由醫(yī)療保險基金按照50%報銷。
2.住院發(fā)生的特殊藥品費用,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險由個人先自付5%后,醫(yī)療保險基金再按照對應(yīng)住院規(guī)定比例報銷。
(十一)門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)
門診慢性病22種,政策范圍內(nèi)醫(yī)保報銷70%,年度最高支付限額分600元和1200元兩種待遇標(biāo)準(zhǔn)。慢性病醫(yī)藥費補助按季度限額管理,按季度支付,不累計、不滾存、不結(jié)轉(zhuǎn)。
二、大病保險
大病保險起付線1.45萬元,實行分段支付政策,大病保險基金支付2萬元(含2萬元)以下部分支付比例65%,2萬元至5萬元(含5萬元)部分支付比例70%,5萬元以上部分支付比例75%,普通參保人員大病保險年度最高支付限額40萬元。特困人員、低保對象和返貧致貧人口實施傾斜性保障政策,起付線下浮50%,支付比例提高5%,不設(shè)年度最高支付限額。住院和門診特殊治療醫(yī)療費用乙類個人自付部分,大病保險、醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險支付范圍保持一致。
自2025年起,對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員,之后每連續(xù)參保1年,大病保險最高支付限額提高4000元。對當(dāng)年基金零報銷的居民醫(yī)保參保人員,次年大病保險最高支付限額提高4000元。累計提高總額不超過80000元。自2025年起,對斷保人員再參保的,降低大病保險最高支付限額,每斷保1年,降低4000元,累計降低總額不超過80000元。
三、醫(yī)療救助
(一)參保資助標(biāo)準(zhǔn)
特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童給予全額資助,低保對象、返貧致貧人口給予60%的定額資助,納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口過渡期內(nèi)給予60%的定額資助。
(二)年度救助限額
門診和住院救助共用年度救助限額3萬元。
(三)起付標(biāo)準(zhǔn)
特困人員、低保對象、返貧致貧人口、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員的年度起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元;因病致貧重病患者的年度起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元。
(四)門診救助
對醫(yī)療救助對象長期患有慢性病、重特大疾病需要長期門診治療的,在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生符合規(guī)定政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,按以下救助比例執(zhí)行:特困人員按100%比例救助;返貧致貧人口、低保對象、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童按70%比例救助;農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者按60%比例救助。
(五)住院救助
符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用,特困人員按100%比例救助;返貧致貧人口、低保對象、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童按70%比例救助;農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者按60%比例救助。
(六)托底保障
對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象,經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔(dān)超過我市上年居民人均可支配收入50%的,給予傾斜醫(yī)療救助,年度支付限額內(nèi)在原報銷比例基礎(chǔ)上上浮10%,特困人員除外。
(七)依申請救助機制
暢通低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道,增強救助時效性。因病致貧風(fēng)險救助對象每年申請1次,自申請之日前12個月內(nèi)患者本人發(fā)生的個人負擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,按規(guī)定計入醫(yī)療救助范圍。
(八)登記備案、就醫(yī)結(jié)算
異地安置和異地轉(zhuǎn)診的救助對象,按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象執(zhí)行我市的救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象(因危急重癥,急診搶救除外)所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)療救助范圍。
